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为了更好的方便广大脱发患者更详细的咨询脱发问题。太原市毛发移植中心特开办在线咨询栏目。请您把您的脱发情况以邮件的方式寄给我们。我们会在24小时之内给您制定一份您满意的治疗方案。为了更详细了解您的脱发情况,请认真填写以下表格中的内容

填写以下表格和提供2组最新客户照片 ——一组为日常发型,另一组为脱发重点部位(稀、薄部位)的特写照片,包括前面、后面、侧面和顶部。确认当前发迹线的正确位置,并保证客户本人的面部轮廓清晰、完整。

填写注意事项: 所有带有*号的选项必须填写

太原毛发移植中心客户在线咨询表
姓 名: * E-MAIL: *
性 别: 家庭电话:  
年 龄: 移动电话: *
所在地:
联系地址:
脱发类型对照:
选择脱发级别
头发质地: 纤细  适中  粗厚  
何时发现自己脱发:
脱发部位:
家族有脱发遗传历史: 有  无  
是否曾经采取右侧方法治疗脱发:
药物: 米诺地尔  非那西雄胺
莫迪    维生素B6
中草药/天然植物: 没有  有  
其他药物/特殊化妆品: 没有  有  
你是否想实施植发手术: 想  不想  
预计实施植发手术时间: 马上  三个月内  六个月内  一年之内  不一定  
希望实施何种植发方式: "高密式单体毛囊培植再生"技术   FUE技术  
希望通过何种方式得到
中心医师的专业咨询:
电话咨询  与我中心医师预约面谈  电子邮件咨询  
个人预算: 个人拟定预算额度
附加信息:
太原毛发移植中心咨询热线:0351-6619546   0351-4152207

   

     
 

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